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【ASCO指南】ASCO更新乳腺癌术后放疗指南

2016-12-12 21:29:01作者:肿瘤资讯 点击数:30
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  早在2001年,ASCO即推出了乳腺癌术后放疗(postmastectomyradiotherapy,PMRT)指南。在早期浸润性乳腺癌治疗中,T1-T2伴腋窝淋巴结转移≥4个者,术后放疗的指征已取得广泛共识。但对于淋巴结1-3个转移者,术后放疗的意义尚存争议。近期,ASCO联合美国放射肿瘤学会(ASTRO)和外科肿瘤学会(SSO),针对临床实践中具有争议的问题进行指南更新,包括:淋巴结1-3个阳性者患者是否应该接受PMRT?系统性新辅助治疗后的患者是否应该行PMRT?PMRT应该覆盖的区域淋巴结范围?

指南的靶向人群:1-3个阳性淋巴结或接受系统性新辅助治疗的乳腺癌患者。

临床问题1.T1-T2,N1-3,接受腋窝淋巴结清扫(ALND)的患者,是否需要PMRT?

推荐1a.专家组全体一致认为,目前的证据显示T1-2N1-3的患者,PMRT可以降低局部区域失败(locoregionalfailure,LRF)率、(局部或远处)复发和乳腺癌的病死率。(证据级别:高;推荐强度:强)。

但专家组同时指出,有一部分患者LRF率很低,因此PMRT引发的副作用甚至超过其潜在获益。(证据级别:高;推荐强度:强)。

因此临床实践中,是否推荐这类患者接受PMRT,需要综合考量“可以降低患者LRF风险的因素,减弱PMRT带来的乳腺癌特异性生存获益的因素和增加PMRT并发症的因素”,包括患者的临床特征(年龄大于40-45岁;年老或有合并症,预期寿命较短;增加PMRT副作用的合并症);病理上评估患者的肿瘤负荷较低(T1;无脉管瘤栓;仅有1个淋巴结转移或转移淋巴结较小;对新辅助治疗较敏感);肿瘤的生物学特征提示患者的预后较好或对治疗较敏感(肿瘤分级低;激素敏感)。(证据级别:中等;推荐强度:中等)。

推荐1b.患者是否接受PMRT需要经过多学科的讨论,讨论应在患者的治疗早期进行(术后;开始系统性治疗前和治疗刚刚结束)。(证据级别:不充分;推荐强度:强)。

推荐1c.应充分告知患者PMRT的益处和风险,最终是否接受PMRT须由患者抉择。(证据级别:不充分;推荐强度:强)。

临床问题2.T1-T2前哨淋巴结阳性,未接受ALND的患者,是否需要PMRT?

推荐:目前对于cT1-2cN0的患者,术前常规进行前哨淋巴结活检(SNB),SNB阴性的患者可以免于腋窝清扫。如果SNB阳性,患者通常会接受ALND,但近年来,对于SNB阳性的患者是否都需要接受ALND,存在争议,尤其是那些受累淋巴结较小或仅有微转移的患者。专家组提出,临床上对于前哨淋巴结1-2个阳性,接受全乳切除的患者,一些外科医生会免去ALND。这些实践的主要原因在于对临床试验结果的外推,而这些临床试验的患者几乎或主要为保乳手术联合全乳放疗±腋窝放疗。专家组认为,对于前哨淋巴结阳性的患者,PMRT的适应人群为:有足够证据支持患者可以免去ALND。(证据级别:低;推荐强度:中等)。

临床问题3.临床I-II期接受了系统性新辅助治疗的患者,是否需要PMRT?

推荐:腋窝淋巴结阳性,新辅助治疗后未达到病理完全缓解(pCR)的患者,应该接受PMRT。虽然观察性的数据显示,cN0的患者和新辅助治疗后达到pCR的患者,局部区域复发的风险很低,但对于这类患者目前并没有足够证据去指导其应该接受或可以免去PMRT;专家组推荐合适的患者加入临床试验,来回答这一问题。(证据级别:弱;推荐强度:弱)。

临床问题4.对于T1-2N1-3的患者行PMRT,其区域淋巴结照射(Regionalnodalirradiation,RNI)范围是否应该包括内乳区和锁骨上-腋尖群淋巴结?

推荐:对于腋窝淋巴结阳性的患者,专家组推荐除了胸壁和乳房重构区放疗,PMRT的照射区还应包括内乳淋巴结和锁骨上-腋尖群淋巴结。可能有一部分患者,接受以上两个区域淋巴结照射的获益有限,但目前并没有足够的证据来准确定义这类人群,尚需更多研究来进一步探索真正从放疗中获益的人群。(证据级别:中等;推荐强度:中等)。

参考文献:

1.RechtA,ComenEA,FineRE,etal.PostmastectomyRadiotherapy:AnAmericanSocietyofClinicalOncology,AmericanSocietyforRadiationOncology,andSocietyofSurgicalOncologyFocusedGuidelineUpdate.Journalofclinicaloncology:officialjournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology2016.PublishedAheadofPrintonSeptember19,2016as10.1200/JCO.2016.69.1188

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